2023年门诊慢特病政策（职工、居民）

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2023门诊慢特病政策

门诊慢特病指门诊慢性病与门诊特殊病的简称，是指在本省或本统筹区内，发病率高经济负担重或患病率低医药费用高、可以门诊治疗、不需要住院治疗的一类临床诊断明确、诊疗方案确定的慢性病或重大疾病，我市自2023年元月1日起，按照省医保局相关要求，执行新的门诊慢特病政策，职工医保和居民医保门诊慢特病病种统一。

01病种、报销比例及限额

职工和居民医保原申请门诊慢特病病种不在本次病种范围内者，可继续享受待遇，但此类病种不再新纳入人员，报销限额保持原政策标准不变，其中职工医保起付标准600元，报销比例85%；居民医保起付标准300元，报销比例70%。保障待遇执行至2024年12月31日。所有门诊慢特病病种年度报销限额纳入医疗保险统筹基金年度最高报销限额内管理。

02待遇保障范围

门诊慢特病报销范围包括与疾病相关的符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和报销标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用。51种门诊慢特病中相关乙类支付项目，统一按5%先行自付后纳入按比例报销。与疾病无关或上述目录外的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等费用不予报销。

参保人员罹患多种门诊慢特病保障范围内疾病时，允许同时申报两种或两种以上门诊慢特病，只计一次起付标准，年度最高报销限额可按照一定比例增加，原则按照第一病种年度最高报销限额累加第二病种年度最高报销限额的1/2和第三病种年度最高报销限额的1/4和第四病种年度最高报销限额的1/8计算，依次类推。可按照申报病种报销限额从高到低排序确定多病种最高报销限额。

门诊慢特病待遇报销实行年度参保、年度享受，以自然年度为待遇周期；参保人员取得门诊慢特病身份后，次月开始享受待遇，初次认定门诊慢特病身份年度的最高报销限额为该病种年度最高报销限额月支付平均值乘以剩余月份数取整确定。每月医保补助限额原则上不超过月均限额的3倍，原则上处方为一个月用药量，最长不超过三个月用量。

03病种鉴定及治疗

（一）鉴定标准。严格按照《陕西省基本医疗保险门诊慢特病病种鉴定通则》开展鉴定工作。凡符合门诊慢特病Ⅰ类病种范围的执行《陕西省基本医疗保险门诊慢特病病种鉴定标准》和《陕西省基本医疗保险门诊慢特病病种待遇标准》。

（二）鉴定机构。

（三）鉴定材料。病种鉴定所需材料：身份证或社保卡；门诊慢特病申请鉴定表；病历材料（包括住院病历或门诊病历、诊断证明书、相关检查、化验报告复印件等，具体按《陕西省医疗保障局关于印发全省基本医疗保险门诊慢特病相关政策标准的通知》(陕医保发〔2022〕30号)要求执行）。

（四）治疗机构。仍按原渠道执行。

04办理流程及申请资料

（一）“一站式”申请办理。患者可直接在门诊慢特病鉴定定点机构进行“一站式”申请办理，委托已确定为门诊慢特病鉴定定点医疗机构对资料进行受理鉴定，并及时向医保经办中心定期报送鉴定结果，同时将信息准确登记到医保信息系统中。申报患者即可享受对应待遇。鉴定资料由鉴定机构留存备查，医保部门将对鉴定结果进行抽查。

（二）委托代办。参保患者可就近选择乡镇卫生院、村卫生室将申报资料委托提交，由乡镇卫生院初审汇总后定期报送至定点鉴定机构进行审批，审批通过后方可享受待遇。

（三）县外市内居住申报办法。对于本县参保群众居住在县域外的，可持申报材料在县内定点鉴定机构，或持外县二级以上鉴定机构鉴定材料到县经办大厅办理。

（四）省内异地申报办法。恶性肿瘤门诊放化疗、透析（含血液透析、腹膜透析）、器官移植抗排异治疗、高血压、糖尿病5种疾病在参保地经办机构办理异地就医备案后，可在全国定点异地就医结算机构直接结算。