2023年城镇职工医保政策

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2023职工医保政策

01参保缴费标准

城镇职工医疗保险（含生育保险）费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位按上年度本单位职工工资总额的6.5%缴纳，职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳。凡参加本市城镇职工基本医疗保险的单位及个人必须同时参加大额医疗保险。大额医疗保险基金筹资标准为每人（包括退休人员）每年300元，由用人单位缴纳200元，个人缴纳100元，大额医疗保险费按年度一次性缴纳。

02个人账户

（一）2023年1月1日起医保个人账户计入办法

（二）个人账户适用范围

1.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

2.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

3.推进落实用于缴纳本人及其配偶、父母、子女参加城镇职工大额医疗保险、参加城乡居民基本医疗保险和长期护理保险等经医保部门确定的与基本医疗保险相衔接的社会保险个人缴费部分。

注：个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

03门诊统筹

2023年1月1日起将参保职工在定点医疗机构普通门诊发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和报销标准规定的门诊医疗费用，纳入统筹基金支付范围。属于门诊共济保障机制的一种。

1.起付标准。一个自然年度内，参保职工个人发生的政策范围内的普通门诊费用累计起付标准为每人每年200元。

2.报销比例。

3.报销限额。年度最高报销限额：在职人员800元，退休人员1000元。职工普通门诊统筹基金年度报销限额在一个参保年度内有效，仅限本人当年使用，跨年不滚存、不结转。普通门诊基金报销额度计入职工个人基本医保统筹基金报销年度限额。

4.职工医保普通门诊统筹基金不予报销范围：（一） 应从工伤保险基金中支付的；（二）应由第三方负担的；（三） 应由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；（五）已享受职工住院、门诊慢特病和特殊药品报销等医保待遇保障，应由参保人员个人自付的医药费用；（六）非本人在定点医疗机构产生的门诊费用，及有关规定明确不予报销的费用。

04住院

1.起付标准。（一个年度内）

2.个人自付比例。住院医疗费用报销超过基本医疗保险最高报销限额的，基本医疗保险不再承担，由个人承担。

3.年度医保支付限额。年最高报销限额为30万元，包括基本医疗保险6万元和大额医疗保险24万元。

05生育保险

（一）待遇享受条件

1.职工所在单位参加医疗生育保险，并按时足额缴费，连续缴费满12月且仍继续缴费的；

2.符合国家、省、市相关生育政策规定的；

3.在定点医疗机构分娩、实行人工终止妊娠手术，以及在定点计划生育技术服务机构施行计划生育手术的。

（二）生育住院待遇标准

在分娩过程中发生的：胎盘早剥、产后出血（出血量＞500）、羊水栓塞、子宫破裂、宫颈裂伤、子宫内翻、产科弥散性血管内凝血（DIC）、羊膜腔内感染；一种并发（合并）症增加500元，两种及以上增加1000元。

（三）生育津贴

1.享受范围：企业及自收自支事业单位女职工生育期间停发工资的可享受生育津贴待遇。党政机关、全额及差额拨款事业单位等财政预算单位女职工不享受生育津贴。

2.待遇标准及办理程序：按用人单位上年度职工平均工资标准计发。由用人单位提出申请，医保经办机构按照规定拨付给用人单位。