2023年城乡居民医保政策

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2023

城乡居民医保政策

01门诊统筹

门诊统筹是为参保城乡居民门诊就医购药设定的支付政策。参保人患病需要门诊就医者，医保统筹基金可在政策规定的支付限额内给予支付。门诊统筹政策的实施更好地从门诊就医层面体现了医疗保障制度的互助共济机制，减轻了参保群众门诊就医支出负担。

1.普通门诊就诊范围：二级及以下定点医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和符合条件的村卫生室、社区卫生服务站，由门诊病人选择就近就医。

2.门诊费用报销不设起付线，参保人一个待遇年度内最高报销限额为100元。

3.合规费用报销比例（下同）：

02门诊高血压、糖尿病（简称“两病”）

1. 认定和报销机构：城乡居民“两病”门诊用药保障的认定和报销由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）两级医疗机构负责。对需要新申请的“两病”患者，持二级或以上医疗机构相关病历、辅助检查化验单（原件或复印件）至乡镇卫生院或村卫生室按诊疗规范认定并备案后，即可享受“两病”门诊用药专项保障。

2. 全市城乡居民“两病”普通门诊药品费用报销不设起付线，一个待遇年度内最高报销限额分别均为300元。

3、报销比例：

03住院

1、参保城乡居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用，其政策范围内费用报销标准：

2.参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用，基本医保基金累计最高报销限额为15万元（含门诊统筹、门诊特殊药品、门诊“两病”、门诊慢特病、住院费用等）。

3.异地就医

(1)开通居民门诊统筹异地就医直接结算，我市参保人员在异地联网定点医疗机构就医时，报销限额、报销比例按照我市统筹区域内同等级别定点医疗机构设置标准执行。

(2)取消省内住院和门诊异地就医备案申请，我市参保人员在省内异地定点联网医疗机构住院结算时起付标准、报销限额、报销比例按照我市统筹区域内同等级别定点医疗机构设置标准执行。

04

大病保险

参加城乡居民基本医疗保险的居民因病住院或门诊慢性病，特殊慢性病门诊治疗所产生的医疗费用，按照基本医疗保险政策报销后，一个自然年度内累计个人剩余负担的合规医疗费用超过1万元，对1万元以上部分，按以下比例分段支付：

符合大病保险报销标准的，已在全国所有医保定点医疗机构实现出院一站式结算，报销金额已含大病保险报销部分。

05医疗救助

《汉中市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》（节选）

一、医疗救助对象和范围

（一）救助对象。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重且 参加基本医疗保险的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。一类救助对象为特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）；二类救助对象为低保对象、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）；三类救助对象为发生高额医疗费用，家庭年收入扣除政策范围内个人自付医疗费用后，人均不超过当地1.5倍最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障财产条件的重病患者。具有多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实施救助。

（二）救助范围。医疗救助用于保障困难群众参加医疗保险和政策范围内基本医疗需求，对救助对象在定点医药机构住院发生的政策范围内费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用，按照国家规定的基本医疗保险支付范围内的药品、医用耗材、诊疗项目支付。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内自付费用，按规定纳入救助保障。

二、医疗救助内容和标准

（一）住院救助。一类救助对象不设起付标准，政策范围内个人自付部分100%给予救助；二类救助对象中的低保对象不设起付标准，按照70%的比例给予救助，其他二类救助对象起付标准为2400元，按照60%的比例给予救助；三类救助对象起付标准为6000元，按照50%的比例给予救助。

（二）门诊救助。一类救助对象政策范围内个人自付部分给予全额救助。二类和三类救助对象在定点医疗机构门诊发生的因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的政策范围内费用（门诊慢特病及门诊特药费用）经基本医保、大病保险支付后政策范围内个人自付医疗费用按照60%比例给予救助。门诊与住院救助共用年度救助限额，救助对象（不含一类救助对象）门诊和住院年度救助限额合计为10万元。

（三）二次救助。对在本统筹区内就诊或规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人自付费用（含申请之日前自然年度内的政策范围内费用）累计超过5000元的，超出部分按照60%比例给予二次救助，年度救助限额为5万元。二次救助限额不纳入医疗救助门诊与住院年度救助限额。

一类救助对象中的特困人员按照三重制度规定支付后仍有不足的，由救助供养经费在控费标准以内予以支持，控费标准以外费用可通过临时救助、慈善救助酌情予以解决。卫健部门要通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本，合理控制救助对象政策范围外个人负担费用比例。一类和二类医疗救助对象在二级医院住院的，其非合规费用限定在5％以内，超出部分由医院承担；在三级医院住院的，其非合规费用限定在8％以内，超出部分由医院承担。

三、建立医疗救助长效机制

（一）建立救助工作机制。全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口、因病致贫重特大疾病患者医疗救助申请渠道，增强救助时效性。已认定为特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保对象和低保边缘家庭成员的，直接获得医疗救助。加强医保、民政、乡村振兴等行业部门之间信息系统的互联互通、共享共用、动态更新，主动发现、精准救助。加强医疗救助、临时救助、慈善救助衔接互补，精准实施分层分类帮扶。

（二）综合落实多重保障。按照先保险后救助的原则，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障。坚持基本医保主体保障功能，对所有参保人员实施公平普惠保障；增强大病保险补充减负功能，对低保对象、特困人员和返贫致贫人口落实倾斜支付政策，大病保险起付标准降低50%、支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额；强化医疗救助托底保障功能，及时将基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的困难群众按规定纳入医疗救助范围，确保参保职工和城乡居民不因罹患重特大疾病影响基本生活。

四、优化经办服务

救助申请流程。简化申请、审核、救助金给付流程，一类救助对象和二类救助对象直接纳入一站式结算。一站式即时结算未覆盖的和其他需要提出申请的救助对象，持相关证件和必要材料到户籍所在地乡镇（街道）提出书面申请。

本实施方案自2023年元月1日起施行。